Nota Informativa Importante sui Contraccettivi ormonali combinati (COC)

Contraccettivi ormonali combinati (COC) - dienogest/etinilestradiolo: lieve aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV) nelle donne che utilizzano dienogest/etinilestradiolo rispetto alle utilizzatrici di COC contenenti levonorgestrel/etinilestradiolo

L'Agenzia Italiana del Farmaco, in accordo con l'Agenzia Europea dei Medicinali, rende disponibili nuove ed importanti informazioni concernenti il rischio di tromboembolia venosa (TEV) nelle donne che utilizzano Contraccettivi ormonali combinati (COC) a base di dienogest/etinilestradiolo.

Riassunto:

Una meta-analisi di quattro studi osservazionali ha concluso che i contraccettivi ormonali combinati (COC) contenenti dienogest / etinilestradiolo (DNG/EE) sono associati a un rischio leggermente più elevato di tromboembolia venosa (TEV) rispetto ai COC contenenti levonorgestrel/etinilestradiolo (LNG/EE). Sulla base di questi risultati, il rischio annuale di TEV nelle donne che assumono dienogest con etinilestradiolo è stimato in 8-11 casi di TEV per 10.000 donne. Ciò si confronta con un'incidenza annuale di 5-7 casi di TEV ogni 10.000 donne che usano contraccettivi ormonali combinati che contengono levonorgestrel, noretisterone o norgestimato e 2 casi di TEV ogni 10.000 donne che non usano un contraccettivo ormonale combinato. I benefici associati all'utilizzo di un COC superano il rischio di effetti indesiderati gravi nella maggior parte delle donne. Tuttavia, la decisione di prescrivere un COC deve tenere conto dei fattori di rischio individuali di ciascuna donna, in particolare quelli correlati alla TEV, ed il rischio di TEV tra i diversi medicinali. I medici prescrittori devono sensibilizzare sui segni e sui sintomi di TEV e del tromboembolismo arterioso (TEA), che devono essere descritti alle donne al momento della prescrizione di un COC, e sulla necessità di rivalutare i fattori di rischio individuali con regolarità. Ulteriore documentazione è stata redatta per aggiornare le attuali evidenze disponibili e rendere l'informazione più chiara possibile. Leggere in allegato:

Domande e risposte sui COC per i pazienti http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Domande_e_risposte_sui_COC_per_i_pazienti_02.01.2019.pdf Scheda informativa per la paziente http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Scheda_informativa_per_la_paziente_02.01.2019.pdf Nota Informativa Importante del 21/01/2014 http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/NII_contraccettivi_ormonali_combinati_21.01.2014.pdf * EFFIK ITALIA SPA (EFFIPREV); EXELTIS HEALTHCARE S.L. (SERISIMA); FARMITALIA SRL (NOVADIEN); GEDEON RICHTER PLC (SIBILLETTE e SIBILLA); LABORATOIRES BAILLEUL S.A. (AGLAE); SANDOZ SPA (CEMISIANA);

Informazioni aggiuntive sulla problematica di sicurezza

I contraccettivi ormonali combinati (COC) contenenti dienogest/etinilestradiolo sono autorizzati per la contraccezione ormonale orale e il trattamento dell'acne volgare moderato nelle donne che decidano di usare la contraccezione orale.

Una recente meta-analisi di quattro studi osservazionali ha dimostrato che i COC contenenti dienogest / etinilestradiolo erano associati a un rischio leggermente superiore di TEV rispetto ai COC contenenti levonorgestrel / etinilestradiolo.Tutti e quattro gli studi inclusi nella meta-analisi erano ampi studi osservazionali, prospettici, controllati, che seguivano una serie di coorti. Complessivamente, il set di soggetti analizzati includeva dati provenienti da 228.122 utilizzatrici di contraccettivi ormonali. I partecipanti allo studio europeo hanno utilizzato DNG/EE e LNG/EE (usando solo preparazioni con 30 μg di EE) per un totale di 38.708 donne-anno e di 45.359 donne-anno, rispettivamente.

La meta-analisi ha evidenziato un rapporto di rischio aggiustato di 1,57 (intervallo di confidenza del 95% 1,07-2,30) per il rischio di TEV con dienogest/etinilestradiolo rispetto al levonorgestrel/etinilestradiolo. Sulla base di questi risultati, il rischio annuale di TEV nelle donne che assumono dienogest/etinilestradiolo è stimato in 8-11 casi di TEV per 10.000 donne. Il rischio annuale di TEV nelle donne sane che utilizzano un contraccettivo ormonale combinato che contiene etinilestradiolo più levonorgestrel, norgestimato o noretisterone è stimato in 5-7 casi di TEV ogni 10.000 donne per anno. Il rischio annuale di TEV in donne sane che non utilizzano un contraccettivo ormonale combinato è stimato a 2 casi di TEV per 10.000 donne per anno (vedere la tabella 1 di seguito).

Molti studi hanno valutato il rischio di TEV (trombosi venosa profonda, embolia polmonare) tra le utilizzatrici di diversi COC. Sulla base della totalità dei dati, si è concluso che il rischio di TEV differisce leggermente tra i medicinali, con un rischio inferiore per quelli contenenti i progestinici levonorgestrel, noretisterone e norgestimato.

La stima del rischio di TEV con diverse combinazioni di etinilestradiolo in associazione con i diversi progestinici, rispetto al rischio associato a contraccettivi contenenti levonorgestrel, è riportata nella tabella 1.

Il rischio di TEV associato con l'utilizzo di COC è più basso del rischio associato alla gravidanza e al periodo successivo al parto.

Tabella 1:Rischio di TEV con i contraccettivi ormonali combinati

Progestinici COC (combinati con etinilestradiolo, se non specificato) Rischio relativo verso Levonorgestrel Incidenza stimata (per10.000 donne/anno di utilizzo) Non in gravidanza, non utilizzatrici - 2 Levonorgestrel Riferimento 5-7 Norgestimato / Noretisterone 1,0 5-7 Dienogest 1,6 8-11 Gestodene / Desogestrel / Drospirenone 1,5-2,0 9-12 Etonogestrel / Norelgestromina 1,0-2,0 6-12 Clormadinone / Nomegestroloacetato (E2) DC [1] DC [1] E2-estradiolo; DC-da confermare I medici prescrittori devono essere a conoscenza delle informazioni più aggiornate sul medicinale e della linee guida in materia, al momento di definire il tipo di contraccettivo più appropriato per ogni donna (vedere Lista di controllo per i prescrittori allegata). L'uso di qualsiasi COC aumenta il rischio di TEV rispetto al non uso. Il rischio di TEV è più elevato durante il primo anno di utilizzo di qualsiasi COC o quando se ne ricominci l'utilizzo dopo una sospensione di 4 o più settimane. Il rischio di TEV è anche più elevato in presenza di fattori di rischio intrinseci.

I fattori di rischio di TEV cambiano nel tempo ed il rischio individuale deve essere rivalutato periodicamente. Per facilitare le diagnosi precoci, a tutte le donne che presentano segni e sintomi deve essere chiesto se stanno assumendo altri medicinali o se stanno utilizzando un contraccettivo ormonale combinato. Si ricorda che una percentuale significativa di eventi tromboembolici non sono preceduti da segni o sintomi evidenti.

I medicinali che contengono levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati al rischio più basso di TEV. Altri medicinali a base di dienogest possono avere fino a 1,6 volte questo livello di rischio. La decisione di utilizzare un medicinale diverso ,da quello con un più basso rischio di TEV, deve essere presa solo dopo una discussione con la donna per assicurarsi che: comprenda il rischio di TEV associato all'uso di COC contenenti dienogest; come i fattori di rischio individuali possano contribuire all' insorgenza di TEV; che il rischio di TEV è più alto durante il primo anno di utilizzo del medicinale.

Le informazioni su questi medicinali saranno aggiornate per allinearle alle attuali conoscenze e per rendere le informazioni più chiare possibili.

Allegati alla Nota Informativa Importante:

Lista di controllo per i prescrittori Documento di domande e risposte sui COC Scheda informativa per la paziente precedente Nota Informativa Importante 'Contraccettivi ormonali combinati: per essere consapevoli della differenza di rischio di tromboembolia tra i medicinali, dell'importanza dei fattori di rischio individuali e per vigilare sull'insorgenza dei segni e dei sintomi' (01/2014) Invito alla segnalazione

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco. Sito web: http://www.aifa.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa o direttamente on-line all'indirizzo http://www.vigifarmaco.it .

L'AIFA coglie l'occasione per ricordare a tutti gli Operatori Sanitari l'importanza della segnalazione delle reazioni avverse da farmaci, quale strumento indispensabile per confermare un rapporto beneficio-rischio favorevole nelle reali condizioni di impiego. Le Segnalazioni di Sospetta Reazione Avversa da Farmaci devono essere inviate al Responsabile di Farmacovigilanza della Struttura di appartenenza dell'Operatore stesso. La presente Comunicazione viene anche pubblicata sul sito dell'AIFA (http://www.agenziafarmaco.it ) la cui consultazione regolare è raccomandata per la migliore informazione professionale e di servizio al cittadino.

LISTA DI CONTROLLO PER I PRESCRITTORI - CONTRACCETTIVI ORMONALI COMBINATI (COC) CONTENENTI ETINILESTRADIOLO E DIENOGEST. La preghiamo di utilizzare questa lista di controllo insieme al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto durante ogni consulto riguardante i contraccettivi ormonali combinati contenenti etinilestradiolo più dienogest.

La tromboembolia (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare, attacco cardiaco ed ictus) rappresenta un rischio importante correlato all'uso di COC. Il rischio di tromboembolia con un COC è più alto: durante il primo anno di uso; quando si riprende ad assumere il farmaco dopo una pausa di 4 settimane o più. I COC che contengono etinilestradiolo combinato con levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono considerati associati ad un minore rischio di tromboembolia venosa (TEV). I COC che contengono etinilestradiolo combinato con dienogest sono associati con un rischio leggermente più elevato di tromboembolia venosa (TEV) rispetto ai COC che contengono etinilestradiolo in combinazione con levonorgestrel. Il rischio di tromboembolia in una donna dipende anche dal suo rischio basale. La decisione di usare un COC deve dunque tenere in considerazione le controindicazioni e i fattori di rischio della donna, in particolare quelli per tromboembolia - si vedano i riquadri sottostanti e il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. La decisione di usare un COC piuttosto che un altro, con un minor rischio di TEV, deve essere presa in considerazione solo dopo avere discusso con la paziente ed essersi assicurati che abbia ben compreso: il rischio di tromboembolia associato al COC; l'effetto di eventuali fattori di rischio intrinseci sul suo rischio di trombosi; l'attenzione da porre verso ogni segno o sintomo di trombosi. Non prescriva un COC nel caso in cui la donna presenti una qualunque delle condizioni sottoelencate: Storia personale o attuale di un evento tromboembolico (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare, attacco cardiaco, ictus, attacco di ischemia transitoria, angina pectoris) Disturbi della coagulazione noti Storia di emicrania con aura Diabete mellito con complicanze vascolari Pressione sanguigna elevata (es. sistolica ≥160 o diastolica ≥100mm Hg) Lipidemia elevata Previsione di un intervento chirurgico maggiore o di un periodo prolungato di immobilizzazione.

In tal caso, interrompere l'uso del COC e consigliare un metodo contraccettivo non ormonale per almeno 4 settimane prima e 2 settimane dopo la completa ripresa della deambulazione.

Discuta con la donna l'adeguatezza di un COC in caso sia presente una qualunque delle condizioni qui sotto elencate: Indice di Massa Corporea superiore a 30 kg/m2 Età maggiore di 35 anni Paziente fumatrice. In tal caso e se ha oltre 35 anni si dovrebbe fortemente consigliare di smettere di fumare o di usare un metodo contraccettivo non ormonale. Pressione arteriosa elevata (es. sistolica 140-159 o diastolica 90-99mm Hg) Parente stretto che abbia avuto un evento tromboembolico (si veda l'elenco più avanti) in giovane età (es. prima dei 50 anni) Iperlipidemia individuale o tra i familiari stretti Emicrania Patologia cardiovascolare come fibrillazione atriale, aritmia, malattia coronarica o malattia valvolare cardiaca Diabete Mellito Parto recente (nelle ultime settimane) Previsione di viaggio aereo su una lunga distanza (>4 ore) o tempi di viaggio giornalieri superiori a 4 ore al giorno Altre condizioni mediche che potrebbero aumentare il rischio di trombosi (es. patologia tumorale, lupus eritematoso sistemico, anemia falciforme, morbo di Crohn, colite ulcerosa, sindrome emolitico-uremica) Assunzione concomitante di altri medicinali che possono aumentare il rischio di trombosi (es. corticosteroidi, neurolettici, antipsicotici, antidepressivi, chemioterapici, ecc.) La presenza di più di un fattore di rischio può significare che un COC non deve essere usato. Non dimentichi che i fattori di rischio possono cambiare nel corso del tempo. E' importante utilizzare questa lista di controllo ad ogni consulto. Si assicuri che la Sua paziente capisca che deve informare l'operatore sanitario che sta assumendo un contraccettivo combinato se: deve sottoporsi ad un intervento chirurgico prevede un lungo periodo di immobilizzazione (es. a causa di una lesione, di una malattia o se ha una gamba ingessata) In queste situazioni sarebbe meglio considerare l'uso di un contraccettivo non ormonale sino a quando il rischio non torni nella norma. Informi inoltre la sua paziente che il rischio di trombosi è maggiore se: Viaggia per periodi di tempo prolungati (>4 ore) Sviluppa una qualsiasi delle controindicazioni ai contraccettivi combinati o dei fattori di rischio per TEV Ha partorito nelle ultime settimane In queste situazioni la paziente deve prestare particolare attenzione ad ogni segno o sintomo di tromboembolia Avvisi la paziente di comunicarLe subito se una qualsiasi delle situazioni sopraindicate cambia o peggiora.

Consigli vivamente alla paziente la lettura del Foglio Illustrativo che accompagna ogni confezione di COC. In esso sono descritti i sintomi di trombosi ai quali la paziente deve prestare attenzione.

Segnalazioni delle sospette reazioni avverse La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo: http://www.aifa.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa